دکتر فریبا عربگل، فوق‌تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

شیوع این مشکل در پسربچه‌ها بیشتر است تا در دختران

سلامانه: دکتر فریبا عربگل، فوق‌تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان؛ بی‌اختیاری ادرار یا شب ادراری یك علامت روان تنی شایع است كه به تنهایی یا همراه با سایر اختلالات كودكان و نوجوانان تظاهر پیدا می‌کند. این اختلال زمانی مطرح می‌شود كه کودکی كه سن او حداقل ۵ سال است هنوز كنترل ادرار خود را به طور كامل به دست نیاورده باشد و در رختخواب یا لباس خودش ادرار کند.
این عدم كنترل ممكن است فقط در شب ( نوع شبانه)، فـقط در روز ( نوع روزانه ) یا در هر دو زمان ( نوع مختلط) رخ دهد، همچنین احتمال دارد این رفتار كودك عمدی یا غیرعمدی باشد. در میان این كودكان کسانی هستند كه در مرحله‌ای از سن خود حداقل به مدت ۶ماه تا یك سال كنترل ادرار را به دست آورده اند و پس از آن دوباره دچار مشكل شده‌اند ( نوع ثانویه) ولی كودكانی نیز هستند كه هیچ گاه كنترل ادرار خود را به دست نیاورده اند كه این نوع را شب ادراریی اولیه می‌نامیم و شایع‌تر از نوع ثانویه است.
به طور کلی شیوع این بیماری در کودکان ۵ ساله ۱۰-۵ درصد است. آمارهای مختلف شیوع را در پسران ۱۵- ۶ در صد و در دختران ۱۲-۳ در صد گزارش کرده اند. با افزایش سن، شیوع آن كاهش می‌یابد و در­۱۴ سالگی شیوع آن بین ۵/. تا 1/5 درصد است. شب ادراری در پسران شیوع بیشتری نسبت به دختران دارد . در بزرگسالان شیوع شب ادراری به یك درصد می‌رسد. 
علت شناسی:
نمی‌توان علت واحدی را برای این اختلال مطرح كرد . درصد بالایی از كودكان مبتلا به شب ادراری، در بستگان درجه یك خود افرادی را دارند كه به شب ادراری مبتلا بوده اند . همچنین اگر یكی از والدین سابقه مثبت شب ادراری داشته باشد، احتمال ابتلای فرزند آنها بیشتر از جمعیت عادی است و در صورتی که هر دو والد سابقه مثبت داشته باشند، احتمال ابتلای كودك به وضوح افزایش می‌یابد و این مسئله بعد ژنتیك را در این بیماری پررنگ تـر می‌كند . تاریخچه فامیلی مثبت مهمترین ریسک فاکتور برای شب ادراری است.
در نوع اولیه ممكن است تأخیر تكاملی و رشدی مطرح باشد و بعد ژنتیك نیز به عنوان عامل قوی دیگر در نظر گرفته شود . نوع ثانویه كه معمولا در ۷-۵ سالگی شروع می‌شود می‌تواند نشانه ای از وجود استرس در كودك باشد، مانند تولد نوزاد جدید ، مهاجرت و نقل مكان ، دعواهای خانوادگی، اختلاف والدین، جدایی و طلاق والدین ، تعویض مدرسه و ورود به مدرسه جدید.
مـواردی از همراهی شب ادراری با سایر اختلالات روان­پزشكی مانند تأخیر تكاملی ، اختلال بیش ­فعالی – كم توجهی و اختلالات رفتاری دیده می‌شود . در مورد بیماری‌های جسمی مانند دیابت، كم كاری تیروئید و علل و نقایص ساختمانی دستگاه ادراری به نظر می‌رسد درصد بسیار اندكی از كودكان مبتلا، این مشكلات را داشته باشند. در نتیجه بررسی آنها به طور معمول پیشنهاد نمی شود و بررسی‌های پرهزینه ، تهاجمی و دردناك به نتیجه معاینه فیزیكی ، شرح حال گرفته شده از بیمار و یافته­های بالینی بستگی دارد ولی عفونت ادراری به­ خصوص در دختران مبتلا باید مورد بررسی قرار گیرد. بررسی نوار مغزی – به رغم انجام فراوان آن در كودكان مبتلا به شب ادراری- تنها در صورتی تـوصیه می‌شود كه در شرح حال، معاینه و سابقه كودك، یافته ای به نفع صرع پیدا شود .
گاه دیده می‌شود كه شـب ادراری در پی مصرف برخی از داروهای روان­پزشكی مانند ریسپریدون، تیوریدازین، لیتیوم و همچنین SSRI دیده شود. درنتیجه دقت در این مورد نیز بی فایده نخواهد بود. كودكانی نیز هستند كه بنا به بعضی دلایل روان­شناختی، آب و مایعات زیادی مصرف می‌كنند و متعاقب آن دچار شب ادراری می‌شوند .
در هر صورت باید دقت کرد بیماری ها و اختلالاتی چون دیابت، اسپاینا بیفدا، آپنه خواب، صرع، مصرف دیورتیک ها، عفونت‌های ادراری، عوارض جانبی برخی از داروهای روانپزشکی ممکن است در کودکان عدم کنترل ادرار ایجاد کند.
تاخیر تکاملی و ظرفیت کوچک عملکردی مثانه نیز در فرضیه‌های علت شناسی شب ادراری مطرح است.
 آینده كودكان مبتلا به بی اختیاری ادرار:
شب ادراری یك بیماری خوش خیم و خود به خود محدود شونده است . بهبود به خصوص در سن ۷ – ۵ سالگی  و پس از ۱۲ سالگی رخ می‌دهد . در صورتی كه درمانی انجام نشود میزان بهبود ۲۰-۱۰ درصد در سال است . تداوم شب ادراری به اواخر نوجوانی نادر است.
 ارزیابی: در هنگام ارزیابی کودک مبتلا به بی اختیاری ادرار علاوه بر اخذ هیستوری، بررسی خانواده از نظر تاریخچه فامیلی مثبت و وجود استرسورها و عوامل محیطی ایجادکننده بیماری، باید به شاخص‌های تکاملی و آموزش آداب توالت نیز دقت کرد. در ارزیابی آداب توالت باید به تکنیک‌های استفاده شده و مدت زمان و نتایج حاصله در طی مدت زمان آموزش دقت کرد.
عوامل اجتماعی، محیطی و هیجانی باید بررسی شود. برای مثال آیا ممکن است علت عدم کنترل شبانه ادرار در یک کودک ۷ ساله به دلیل ترس او از تاریکی و یا ترس از وجود حشراتی مانند سوسک در دستشویی باشد؟ و به همین دلیل از رفتن به دستشویی اجتناب می‌کند؟ همچنین برخی از کودکانی که مشکل توجه و تمرکز دارند ممکن است در طی روز خودشان را خیس کنند. چون آنقدر مشغول هستند که دفع ادرار را به دقیقه نود موکول می‌کنند و قطراتی از ادرار در اخرین دقایق قبل از رسیدن به دستشویی به لباسشان میریزد.
در ارزیابی کودک مبتلا به شب ادراری باید میزان رخداد و دفعات بی اختیاری ادرار ثبت شود تا پس از شروع درمان بتوان میزان بهبودی را مشخص کرد.
توصیه می‌شود که یک آزمایش ادرار برای رد عفونت‌های ادراری گرفته شود. بررسی سایر موارد طبی نیاز به یافتن دلایلی در شرح حال و معاینه بالینی کودک دارد.
 درمان:
درمان شب ادراری شامل دو دسته درمانهای غیر دارویی و دارویی می‌باشد.
معمولا در مواردی كه وقایع و حوادث استرس زایی چون اختلاف ، جدایی و طلاق والدین ، تولد فرزند جدید، مرگ ، از دست دادن عضوی از خانواده و … مطرح است ، توجه و مداخله مناسب برای حل آنها لازم است. همچنین نباید تاثیر منفی بیماری را بر اعتماد به نفس كودك از نظر دور داشت و در صورتی که اعتماد به نفس كودك آسیب دیده باشد و یا دچار افسردگی و اضطراب شده باشد باید به این جنبه ها نیز توجه لازم مبذول شود .
روش‌های رفتاری، جایگاه ویژه ای در درمان شب ادراری دارند و باید به عنوان راه‌های اولیه درمانی انتخاب شوند. باید از تشویق و تنبیه مناسب در مورد كودك استفاده شود و در ازای شب هایی كه كودك خودش را خیـس نكـرده است، پاداشی مناسب كه واقعا برای او را خوشحال کننده است، داده شـود. می‌توان جدولی برای كودك درست کرد كه به ازای هر شب خشك ، صبح روز بعد یك ستاره یا صورتك خندان به جدول او چسبانده شود و چنانچه کودک خودش را خیس کرد در جدول او هیچ چیزی که نشانه تنبیه باشد قرار نگیرد ( مانند علامت منفی، پس گرفتن ستاره و ...) سپس مشخص شود که به ازای هر چند ستاره یا صورتک خندان او یک جایزه ویژه می‌گیرد. برای برخی از کودکان همین ستاره ها، چهره خندان یا علامت مثبت حکم جایزه و تشویق را ایفا می‌کند ولی برای برخی دیگر باید مشخص شود که مثلا به ازای سه ستاره یک اسباب بازی می‌گیرد، یا با پدرش به شهر بازی یا پارک می‌رود.
استفاده از زنگ و تشكچه، انتخابی قابل قبول به عنوان خط اول درمان با توجه به شرایط سنی كودك است. میزان موفقیت این روش۷۵ درصد است. با ریزش اولین قطرات ادرار، صدای زنگ باعث می‌شود كودك از خواب برخیزد و ادرار خود را نگه دارد. در صورت وجود مشكلات روان پزشكی همراه ، ناراحتی و مشكلات خانوادگی میزان موفقیت این روش كاهش می‌یابد. به علاوه می­توان از ساعت زنگ دار برای بیدار كردن كودك در طول شب استفاده كرد.
دارو درمانی: استفاده از دارو در رده‌های بعدی درمانی قرارمی گیرد. دارو باید با تجویز پزشك مصرف شود و قطع آن نیز باید تدریجی باشد تا در صورت بازگشت علائم پس از قطع دارو ، با نظر پزشك دارو دوباره به دوز قبلی برگردانده شـود و دوره جدیدی از درمان آغاز شود.

دیدگاه‌ها

افزودن دیدگاه جدید

600x300.gif