نکات مهم در رشد کودکان زیر یک سال

دکتر فریبا شیروانی- فوق تخصص عفونی اطفال
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
 
رشد طبیعی کودک به معنای افزایش وزن و قد و دور سر او بر اساس استانداردهای رشد طبیعی در هر جامعه است. روند رشد کودک به زمینه ژنتیک و سلامت و تغذیه او بستگی دارد. در ماه‌های اول زندگی، رشد نوزاد به رشد داخل رحمی و پیرامون آن بستگی دارد ولی بعد از ‌آن عوامل محیطی و ژنتیک تاثیر بیشتری بر روند رشد دارند‌. رشد کودک از زمان تولد تا بلوغ معمولا روال منحصر به فردی را در هر کودک طی می‌کند و در بیشتر موارد با یک روند قابل پیش‌بینی رخ می‌دهد. ارتباط آماری(Correlation Coefficiency) بین قد در زمان تولد و قد نهایی کودک 0.25 است ولی در سن دو سالگی این ارتباط به 0.8 می‌رسد‌. از طرف دیگرمطالعات متعدد نشان داده‌اند که بین روند رشد در شیر‌خوارگی و چاقی در سنین بالاتر ارتباط وجود دارد و سیگنال چاقی در شیرخوارگی باعث تنظیم وزن بالاتر در سنین بزرگسالی می‌شود. بررسی شدت رشد (Growth Velocity) در طول زمان روند رشد یک کودک را نشان می‌دهد‌. رشد انسان معمولا به‌صورت نبضی است و مراحلی از رشد سریع‌ بین فواصلی از رشد کمتر قرار دارد‌. رشد کودک معمولا بیشتر در فصل زمستان و بهار اتفاق می‌افتد.
 
روند رشد وزنی
نوزاد ت رم و سالم در چند روز اول زندگی خود 10‌درصد وزن خود را از دست می‌دهد و افزایش وزن تا رسیدن به وزن تولد‌ طی 10 تا 14 روز رخ می‌دهد . روند وزن‌گیری تقریبا 30 گرم در روز تا سن سه‌ماهگی‌، 20 گرم در روز بین سه تا شش‌ماهگی و 10 گرم در روز بین شش تا 12‌ماهگی است. بین دو سالگی تا بلوغ افزایش وزن به میزان دو کیلوگرم در سال است‌. کودکانی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند، افزایش وزن سریع‌تر در سن سه تا چهار ماه اول زندگی دارند و روند رشد بعد از ‌آن کاهش می‌یابد‌. البته وزن کودکان شیر‌مادر‌خوار و شیر‌خشک‌خوار در سن یک‌سالگی معمولا مشابه است.
 
روند رشد قدی
قد متوسط نوزاد در زمان تولد 50 سانتی‌متر است. در سال اول زندگی 25 سانتی‌متر افزایش قد داریم‌. رشد قدی به میزان 10 سانتی‌متر بین 12 تا 24 ماهگی و 7.5 سانتی‌متر بین 24 تا 36 ماهگی است. روند رشد قدی در کمتر از شش ماهگی 2.5 سانتی‌متر در ماه، در هفت تا 12 ماهگی 1.25 سانتی‌متر در ماه، در 12 تا 24 ماهگی 10 سانتی‌متر در سال، در 24 تا 36 ماهگی هشت سانتی‌متر در سال، در 36 تا 48 ماهگی هفت سانتی‌متر در سال و در چهار تا 10 سالگی پنج تا شش سانتی‌‌متر در سال است‌.
کودک در سن 24 تا 30 ماهگی نصف قد زمان بلوغ خود را کسب می‌کند. رشد قدی کودکان در بیشتر شیر‌خواران به‌طور فیزیو‌لوژیک در دو سال اول زندگی تغییر مسیر می‌دهد. این امر در یک‌سوم شیر‌خواران یک خط اصلی پرسنتایل منحنی رشد، در یک‌چهارم موارد دو خط اصلی پرسنتایل و در یک‌دهم موارد سه خط اصلی پرسنتایل را قطع می‌کند. رشد قبل از بلوغ به‌صورت جهشی در طول هشت هفته اتفاق می‌افتد ولی فواصل رشد خفیف با‌ دوره های 18‌روزه نیز بین این محدوده‌های زمانی رخ می‌دهد. در کودکان با سن بالاتر از دو سال برای بررسی شدت رشد کودک لازم است پایش رشد مداوم در طول شش ماه انجام شود. در صورتی که روند رشد کودکی در دوران قبل از بلوغ کمتر از پنج سانتی‌متر در سال باشد، لازم است پایش رشد با دقت بیشتری پیگیری شود‌. قد مورد انتظار (predicted height) کودک از طریق محاسبه متوسط قد پدر و مادر به‌دست می‌آید که در دختر عدد نهایی منهای عدد 6.5 و در پسر عدد نهایی با عدد 6.5 جمع می‌شود. روش دیگر این است که در دخترها از قد پدر 13 سانتی‌متر کم کرده و سپس عدد به دست آمده را به قد مادر اضافه کرده و بر دو تقسیم می‌کنیم و برای پسرها عدد 13 را به قد مادر افزوده و با قد پدر جمع کرده و بر دو تقسیم می‌نماییم‌. قد به‌دست آمده در اصطلاح targeted height نامیده می‌شود‌. قد نهایی کودک در محدوده 8.5 سانتی‌متر بیشتر و کمتر از قد محاسبه شده خواهد بود. ولی قد برنامه‌ریزی‌شده (projected height) عبارتست از ادامه دادن روند رشد کودک روی منحنی رشد تا زمانی که به سن 20 سال برسد‌. اگر این دو مقدار فاصله قابل‌ملاحظه‌ای با هم داشته باشند می‌توان از سن استخوانی از طریق اطلس گورلیخ و پایل برای بررسی بیشتر سود برد و ارتباط آن‌ را با سن تقویمی مورد ارزیابی قرار داد‌.
 
روند رشد سر
رشد سر می‌تواند رشد مغز کودک را پیش‌بینی کند ولی این امر قطعی نیست و عوامل ژنتیکی هم در این مورد دخالت دارند‌. نوزاد ترم سالم در زمان تولد به‌طور متوسط دور سری در حد 35 سانتی‌متر دارد. در زمان تولد قطر دور سر یک تا دو سانتی‌متر بیشتر از قفسه سینه است‌. اندازه دور سر در سال اول زندگی تقریبا یک سانتی‌متر در ماه افزایش پیدا می‌کند‌. این افزایش در حد دو سانتی‌متر در ماه اول و شش سانتی‌متر در چهار ماه اول زندگی است. وزن مغز در چهار تا شش ماه اول دو برابر شده و در یک‌سالگی سه برابر می‌شود‌. حداکثر رشد دور سر در 4 سال اول زندگی رخ می‌دهد.
 
ارزیابی روند رشد کلی
روند رشد کودک بر اساس‌ ارزیابی وضعیت پارامترهای وزن و قد و دور سر در منحنی رشد و وضعیت آنها از دیدگاه پرسنتایل و پروسه رشد‌ در طول زمان است. دانستن نکات ظریف رشدی از ارزیابی‌های اضافه و هزینه‌بر جلوگیری می‌کند. مثلا اگر جریان رشد قدی یک کودک در سن 12 تا 15 به‌سمت مجرای رشدی پدر و مادرش تغییر مسیر داده باشد‌، این کوتاهی قد به‌عنوان کوتاهی قد ژنتیکی شناخته می‌شود و در روند رشد این کودک وضعیت طبیعی در نظر گرفته خواهد‌شد‌.
برای انجام ارزیابی صحیح روند رشد، دانستن قد و وزن و دور سر کودک در زمان تولد، سابقه عفونت مادر در حاملگی، بیماری مادر، مواجهه جنین با سیگار و داروها و سموم‌ در دوران بارداری، رژیم غذایی کودک و وضعیت مصرف شیر مادر، روند تکاملی کودک‌، وجود یا عدم وجود بیماری اولیه و یا متابولیک و ژنتیکی و یا بیماری‌های عفونی مزمن در کودک‌، سن حاملگی در زمان تولد و سابقه بستری در بیمارستان بلافاصله بعد از تولد و یا بعد از آن، قد پدر و مادر، روند رشد قبلی و زمان شروع بلوغ آنها در‌صورت در دسترس بودن لازم است.
در هر کودک سالم لازم است در هر ویزیت، نسبت قد و وزن به سن، روی منحنی مخصوص ارزیابی رشد کودک علامت گذاشته شود‌. استفاده از منحنی وزن به قد، از زمان تولد تا 18ماهگی لازم است‌. بعد از دو سالگی محاسبه BMI که از تقسیم وزن به کیلوگرم بر قد به متر به‌توان دو بدست می‌آید ضروری است. لازم است BMI روی منحنی مخصوص چارت شود. هرگونه انحراف غیر‌عادی از مسیر رشد در پارامترهای وزن و قد‌ و دور سر باید دوباره بررسی و تفسیر شود.
 
منحنی های رشد WHO
منحنی‌های رشد سازمان بهداشت جهانی بر اساس اطلاعات ثبت شده از روند رشد 8440 کودک از نژاد‌های مختلف که از شیر مادر تغذیه کرده‌اند به‌دست آمده است‌. این منحنی‌ها برای بررسی روند رشد کودکان از تمام نژاد‌ها و مناطق جغرافیایی بدون توجه به وضعیت اقتصادی اجتماعی و تغذیه‌شان قابل‌استفاده است‌. این منحنی‌ها در وب‌سایت WHO  و CDC ‌قابل‌دست‌یابی است‌.
 
منحنی‌‌های رشد CDC
این منحنی‌ها در آمریکا و بر اساس داد‌ه‌های NCHS به‌دست‌ آمده است که در سال 2000  و بر اساس اطلاعات 30 ساله از کودکان سالم نژادهای مختلف که اکثرا از شیر مادر تغذیه می‌کردند جمع آوری شده است. CDC منحنی‌های CDC/NCHS را برای افراد دو تا 19 سال و منحن‌های WHO را برای کودکان کمتر از دو سال پیشنهاد کرده است.
 
تصحیح برای پره‌مچوریتی‌
بسیاری از پزشکان با احتساب زمانی که نوزاد باید زندگی جنینی را طی می‌کرده، از منحنی‌های رشد استاندارد استفاده می‌کنند‌. شدت و مدت رشد، به سن حاملگی در زمان تولد، وزن زمان تولد، نژاد و محل زندگی کودک بستگی دارد‌. در گذشته گفته می‌شد که می‌توان وزن را تا 24‌ماهگی، قد را تا 40 ماهگی و دور سر را تا 18‌ماهگی اصلاح کرد. امروزه پیشنهاد می‌شود که می‌توان هر سه پارامتر ذکر شده را  تا دو سال در کودکانی که قبل از 32 هفته به‌دنیا آمده‌اند و حداقل تا 12 ماه برای کودکانی که بین 32 تا 36 هفته به‌دنیا آمده‌اند در نظر گرفت؛ اما حتی با انجام این تصحیح، نوزادانی که وزن تولد کمتر از 1500 گرم دارند در سن دو سالگی کوتاه‌تر و کوچک‌تر از کودکانی هستند که به صورت ترم و نرمال به‌دنیا می‌آیند‌.‌ ارزیابی رشد این کودکان نیاز به توجه بیشتر و در نظر گرفتن احتمال وجود مشکلات اندوکرین‌، تغذیه‌ای، متابولیکی و ژنتیکی دارد.
آنچه در بررسی روند رشد یک کودک از دیدگاه متخصصان ارزشمند است این است که روند رشد یک کودک در وضعیت سلامت معمولا از یک روال منظم پیروی می‌کند . محل قرار گرفتن منحنی رشد هر کودک به عوامل سرشتی و محیطی او بستگی دارد‌. هر‌گونه تغییر در روال رشد به‌صورت قطع کردن خطوط پرسنتایل به سمت بالا و یا پایین نیاز به بررسی و تفسیر دقیق دارد.
 

دیدگاه‌ها

افزودن دیدگاه جدید

600x300.gif